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都说治不寐难,难在何处呢 [复制链接]

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不寐:病证名。出于《难经·四十六难》。《素问·调经论》称“不得卧”,《伤寒论》、《金匮要略》称“不得眠”。此证病情表现不一:有难于入寐者,有寐而易醒,醒而不寐者,有时寐时醒者。总之,统称为不寐或失眠。

有人认为引起不寐之原因,都由心不藏神所致。这是不恰当的。为什么这样说呢?因为,心不藏神并不是不寐之因,而是各种病因直接或间接地作用于心脏,引起心脏藏神功能失调之结果。既然如此,那末,导致心不藏神的主要原因有那些呢?简而言之,有四个方面:一是思虑劳倦过度,损伤心脾。心伤则阴血暗耗,并加剧脾失健运;脾伤则生血不足,心血更亏。二者互为因果,致血虚神无所依,故不寐;二是饮食不节,肠胃受伤,以致宿食积滞,或食积酿痰化火,或恣食生冷、酒酪、肥甘致痰湿内生,或郁而化火,上扰神明。此即“胃不和则卧不安”。三是先天禀赋不足,或病后真阴亏损。肾水不足,不能上济于心,心火偏亢,不能下达于肾,水火失济,心肾不交,神明受扰。四是素体心胆虚弱,善惊易恐,惊恐又致心胆气虚。如此恶性循环,则神*不安,不寐即生。

由于对不寐之因缺乏明确认识,所以,在辨证方面,看到的只是现象,而不是本质的东西。这就是临证杂投朱砂、琥珀、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、远志、合欢皮、夜交藤合为一方,用来治疗一切不寐而很少获效的根本原因。

认识是逐步深入的,失败是成功之母。为了提高治疗不寐的效果,需要吸取前面的教训。经过了一段时间的临床实践,认为不寐分虚实两类,即“有邪多实,无邪为虚。”勿庸置疑,这是完全正确的。可是,为什么用温胆汤治疗数例实证不寐,效果悬殊很大呢?主要有以下两个原因;一、实症不寐并非仅指胸脘胀闷,呕恶,苔*腻,脉滑数或弦数之痰火壅遏中焦症,还包括脘腹胀痛,嗳气食臭,纳呆乏味,脉沉实之食积症,和症虽类同因痰火阻遏而苔白腻滑、脉不数之痰湿中阻症。上述诸症,病因不同,或不完全相同,用温胆汤统治,痰火者可效,余皆难效也;二、实证不寐,多因食、痰、火相因或相兼为患,故必须权衡三者之轻重而治之,否则,疗效当然不高。我常把二陈汤和平胃散相合作为基础方,随症加减,用于上述诸症。如痰湿重者,加苍朮、白朮、石菖蒲、川贝;食积者,加神曲、麦芽、楂肉;食积或痰湿郁久化火者,加竹茹、枳实,火甚者,更加*芩、栀子。

心脾亏损、心肾不交、心胆气虚,都可导致不寐、心悸、多梦等心虚之症,临床上如何鉴别呢?

首先,心脾亏损之心虚症,是以血虚为主,心血不足不能华面荣舌,故有面色萎*、舌质淡之见症;心肾不交之心虚,是以阴虚为主,故有阴虚生内热之表现,如口干咽燥、心中烦热、舌红苔少等;心胆气虚之心虚,是以气虚为主,故每有自汗、少气、甚则心中空虚、惕惕而动之症。其次,心脾亏损,必有脾气虚弱,健运无权,统血失职之食少便溏、倦怠乏力和肌衄、妇女行经量多及崩漏等表现心肾不交,与肾阴虚关系非常密切。肾主骨,生髓,藏精。肾阴不足,则骨失所荣,髓海不足,藏精失司,故多有腰酸腿软,头昏耳鸣及遺精之外候;心胆气虚者,尚兼善惊易恐之特殊症状。

症候区别开了,治法方药也就有了。如心脾亏损,当补心血,健脾胃,归脾汤最为适合;心肾不交者,应滋阴清火,交通心肾,朱砂安神丸、交泰丸均可随证选用;心胆气虚者,宜益气镇惊,安神定志。酸枣仁汤和安神定志丸均合病情。

由上可见,上述三症,因为病因病机不同,临床表现各有特点。抓住这些特点进行辨证,就可以透过现象,认清本质,把它们区别开来,并分别给予恰如其分的处置。

“治不寐难,难在何处?”由上可知:难就难在辨症。然而,就不寐来说,辨症之难,又在虚症和虚实相兼方面,其理由是虚是一个笼统的概念,若辨不清虚在何脏,是阴虚、阳虚,还是气虚、血虚,而妄施补药,则不仅治无效果,徒费药物,还会加剧病情,给病人带来不必要的痛苦;

二,虚证不寐,往往累及多脏,扑朔离迷,难以辨别。设若已经查明虚在何脏,属何性质之虚,但不知何脏为主,何脏次之,用药不中要害,也是难于取效的。记得一文姓不寐患者,其证兼倦怠乏力、食少微呕、便溏、并有五心烦热、腰痛绵绵、舌淡、脉细弱等症,由于我当时没有把脾虚和肾虚证状出现之先后弄清楚,故用八仙长寿汤致腹泻日五六次。虽然后来用六君子汤加山药、*芪而泻止,又用八仙长寿汤治愈了患者的不寐,但是,这个教训,至今仍深深地印在我的脑海里。

三,虚实兼杂者,其证比较复杂。治疗上既要注意虚实之轻重,又要考虑到标本缓急。如实中挟虚,是实证为主,虚证为次。实证急者,应先驱邪后补虚。反之,当侧重驱邪,兼以补虚。虚中挟实则不然,它以虚证为主,实证为次,除实证急迫者,当先治实外,一般情况下,都应虚实同治,断不可纯用补法和攻剂。否则,补必助邪,攻辄伤正。兹举我治验一则说明之:周XX,女,65岁。患者素患不寐,伴多梦,腰痛绵绵,双目干。诊前3日呕吐,为饮食物及痰涎,入水亦吐,苔白腻滑,脉细数,此乃肝肾阴虚挟痰湿之候。因为痰湿证急,故药用陈皮、云苓各12克、半夏15克、生姜、枳壳、藿香各9克。2剂后呕止,苔退大半。痰湿未尽,阴虚之证著,遂用杞菊地*汤合二陈汤加川贝母,4剂而愈。

临床上,还有两个应该引起重视的问题:一是虚证不寐,来势较缓,由渐而成,病程较长,取效甚慢,只要辨证无误,就应守法守方。若求效心切而任意变法更方,越频繁则取效越难而变证越多;二是有的不寐,尤其是情志失调所致的不寐,不能只强调药物治疗,而应当配合做细致的思想工作,以解除顾虑,增强病人战胜疾病的信心,否则,欲求良效,是很难办到的。

以上谈了很多,说明治不寐难,首先难在辨证;而辨证之难,重点又在虚证和虚实相兼方面。

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